付表１-２

介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスＡを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
　事　業　所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　―　　　）　　　　　県　　　郡市	
			
	連絡先	電話番号		FAX番号		
主な掲示次項	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分（一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
　

　備考
　　１　記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　２　主な提示事項については、本欄の記載を省略し、別添としてかまいません。