付表１

介護予防訪問介護相当サービス事業者・訪問型サービスＡ事業者の指定に係る記載事項
　事　業　所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　―　　　）　　　　　県　　　郡市	
			
	連絡先	電話番号		FAX番号		
当該事業の実施について定めてある定款等の条文　　	第　　　条第　　　項第　　　号	
管　理　者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　―　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入）
・無		
	兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設（兼務の場合記入）		事業所等名称		
			兼務する職種　及び勤務時間等		
（訪問事業責任者）サービス提供責任者	フリガナ		住所	（郵便番号　　-　　）	
	氏名				
	生年月日				
	フリガナ		住所	（郵便番号　　-　　）	
	氏名				
	生年月日				
従業者の職種・員数（人）	訪問介護員等		
	専従	兼務		
	常勤				
	非常勤				
	基準上の必要人数				
	適合の可否				
主な掲示	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分（一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
事項	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
　

※	注意事項、申請に必要な添付書類については、裏面を参照のこと

　備考
　　１　記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　２　出張所等がある場合、所在地、従業者、営業時間等を付表１-２に記載してください。
３　主な提示事項については、本欄の記載を省略し、別添としてかまいません。
４　次に揚げる書類を添付してください。
（１）　申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
（２）　事業所の平面図
（３）　事業所の管理者及びサービス提供責任者の経歴を記載した書類
（４）　運営規定
（５）　利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要を記載した書類
（６）　従業員の勤務体制及び勤務形態を記載した書類
（７）　資産の状況を記載した書類
（８）　当該事業に係る訪問型サービス費の請求に関する事項を記載した書類
（９）　介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書
（１０）役員の氏名等
（１１）当該指定介護予防訪問介護相当サービス以外のサービスを実施しようとするときは、当該指定介護予防訪問介護相当サービス部分とそれ以外のサービスに係る部分の料金表