付表２-１

介護予防通所介護相当サービス事業者・通所型サービスＡを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
事業所	フリガナ		
	名称		
一部事業施設数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設		
一部事業施設	フリガナ				
	名称				
	所在地				
	連絡先
	
	FAX番号		
事業所で同時にサービスを行う利用者の上限	人	
同一所在地において、通所型サービスＡと通所介護又は地域密着型通所介護、介護予防通所介護相当サービスを提供する場合の実施方法	□部屋が別　　　□部屋を区切る　　□時間帯を分ける
□曜日を分ける　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
当該単位で実施するサービス	□通所介護（地域密着型通所介護）、介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスＡ
□通所介護（地域密着型通所介護）、介護予防通所介護相当サービス
□通所介護（地域密着型通所介護）、通所型サービスＡ
□介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスＡ
□介護予防通所介護相当サービス
□通所型サービスＡ	
従業員の職種・員数	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	サービスA従業員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤（人）											
	非常勤（人）											
食堂及び機能訓練室の合計面積	㎡		
主な提示事項	定員	　　　　　　　人	うち、通所型サービスＡの定員　　　　　　　　人	
	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分（一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
　

　備考
　　１　記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　２　主な提示事項については、本欄の記載を省略し、別添としてかまいません。