付表２

介護予防通所介護相当サービス事業者・通所型サービスＡ事業者の指定に係る記載事項
　事　業　所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　―　　　）　　　　　県　　　郡市	
			
	連絡先	電話番号		FAX番号		
当該事業の実施について定めてある定款・寄付行為等の条文　　	第　　　条第　　　項第　　　号	
管　理　者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　―　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入）
・無		
	兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設（兼務の場合記入）		事業所等名称		
			兼務する職種　及び勤務時間等		
実施単位数　　　単位	事業所で同時にサービスを行う利用者の上限　　人	食堂及び機能訓練室の合計面積　　　　　　　　　㎡	
同一所在地において、通所型サービスＡと通所介護又は地域密着型通所介護、介護予防通所介護相当サービスを提供する場合の実施方法	□部屋が別　　　□部屋を区切る　　□時間帯を分ける
□曜日を分ける　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
当該単位で実施するサービス
（１単位目）	□通所介護（地域密着型通所介護）、介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスＡ
□通所介護（地域密着型通所介護）、介護予防通所介護相当サービス
□通所介護（地域密着型通所介護）、通所型サービスＡ
□介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスＡ
□介護予防通所介護相当サービス
□通所型サービスＡ	
従業員の職種・員数（単位別）（１単位目）	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	サービスA従業員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤（人）											
	非常勤（人）											
当該単位で同時にサービスを行う利用者の数及び食堂・機能訓練室の面積	　　　　　　　　人	　　　　　　　㎡	
主な提示事項	定員	　　　　　　　人	うち、通所型サービスＡの定員　　　　　　　　人	
	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分（一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
　

※	注意事項、申請に必要な添付書類については、裏面を参照のこと

　備考
　　１　記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　２　本事業所内で複数の単位を実施する場合にあっては、２単位目以降に係る利用定員及び単位別事業者の職種・員数については付表２-１（別紙）に記載し添付してください。
３　本事業所の所在地以外の場所で本事業の一部を実施するときは、付表２-２に必要項目を記載の上添付してください。
４　主な提示事項については、本欄の記載を省略し、別添としてかまいません。
５　次に揚げる書類を添付してください。
（１）　申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
（２）　事業所の平面図及び施設の概要を記載した書類
（３）　事業所の管理者の経歴を記載した書類
（４）　運営規定
（５）　利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要を記載した書類
（６）　従業員の勤務体制及び勤務形態を記載した書類
（７）　資産の状況を記載した書類
（８）　当該事業に係る通所型サービス費の請求に関する事項を記載した書類
（９）　介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書
（１０）役員の氏名等
（１１）当該指定介護予防通所介護相当サービス以外のサービスを実施しようとするときは、当該指定介護予防訪問通所相当サービス部分とそれ以外のサービスに係る部分の料金表