付表２-１（別紙）

介護予防通所介護相当サービス事業者・通所型サービスＡ事業者（２単位目以降）
事　業　所	フリガナ		
	名称		
単位	当該単位で実施するサービス
	□通所介護（地域密着型通所介護）、介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスＡ
□通所介護（地域密着型通所介護）、介護予防通所介護相当サービス
□通所介護（地域密着型通所介護）、通所型サービスＡ
□介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスＡ
□介護予防通所介護相当サービス
□通所型サービスＡ	
	従業員の職種・員数（単位別）	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	サービスA従業員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		常勤　　　（人）											
		非常勤　　（人）											
	当該単位で同時にサービスを行う利用者の数及び食堂・機能訓練室の面積	　　　　　　　　人	　　　　　　　㎡	
	主な掲示次項	定員	　　　　　　　人	うち、通所型サービスＡの定員　　　　　　　　人	
		営業日		
		営業時間		
		備考		
単位	当該単位で実施するサービス
	□通所介護（地域密着型通所介護）、介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスＡ
□通所介護（地域密着型通所介護）、介護予防通所介護相当サービス
□通所介護（地域密着型通所介護）、通所型サービスＡ
□介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスＡ
□介護予防通所介護相当サービス
□通所型サービスＡ	
	従業員の職種・員数（単位別）	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	サービスA従業員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		常勤　　　（人）											
		非常勤　　（人）											
	当該単位で同時にサービスを行う利用者の数及び食堂・機能訓練室の面積	　　　　　　　　人	　　　　　　　㎡	
	主な掲示次項	定員	　　　　　　　人	うち、通所型サービスＡの定員　　　　　　　　人	
		営業日		
		営業時間		
		備考