様式第１号（第２条関係）

指定介護予防（訪問・通所）介護相当
サービス事業者
指定(訪問型・通所型)サービスＡ事業者

指定申請書
令和　　年　　月　　日　　
　　　白鷹町長　殿
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　
　　介護保険法に規定する事業者に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申　請　者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　―　　　　）　　　　　県　　　　　郡市	
			
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　―　　　　）　　　　　県　　　　　郡市	
			
　　　指定を受けようとする事業所	フリガナ		
	事　業　所
の　名　称		
	事業所の所在地	（郵便番号　　　―　　　　）　　　　　県　　　　　郡市	
			
	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に指定を受けている事業の指定年月日	様式	
	介護予防訪問介護相当サービス				付表１	
	訪問型サービスＡ					
	介護予防通所予防相当サービス				付表２	
	通所型サービスＡ					
	既に指定を受けている介護保険サービス	訪問介護					
		通所介護					
		地域密着型通所介護					
介護保険事業所番号											(既に指定を受けている場合)	
指定を受けている他市町村名									
医療機関コード等									
　
備考
　　１　法人の種別の欄は、申請者が法人である場合に、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人等の別を記入してください。
　　２　法人所轄庁の欄は、申請者が認可法人である場合にその主務官庁の名称を記載してください。
　　３　実施事業欄は今回の申請係るもの及び既に指定等を受けているものについて、該当する欄に○を記入してください。
　　４　指定申請をする事業の事業開始予定年月日の欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
　　５　既に指定を受けている事業の指定年月日の欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
　　６　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを医療機関コード等の欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。