様式第４号(第5条関係）

指定介護予防（訪問・通所）介護担当サービス事業者
指定（訪問・通所）サービスＡ事業者

指定更新申請書

白鷹町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
所在地
申請者　　名称
代表者職・氏名

		介護保険事業者番号											
申　　請　　者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の
所　　在　地	〒　　　-
　　　　都道　　　　　　郡市
　府県　　　　　　区	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人の所轄庁		
	代表者の職・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日
　　年　　月　　日	
				名　　前			
	代表者の住所	〒　　　-
　　　　都道　　　　　　郡市
　府県　　　　　　区	
	フリガナ		
	事業所の名称		
	事業所の所在地	〒　　　-
　　　　都道　　　　　　郡市
　府県　　　　　　区	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
更新を受けようとする事業所	事業所の種類	実施事業	すでに受けている指定の有効期間満了日	様　式	
	介護予防・生活支援サービス	訪問型サービス	介護予防訪問介護相当サービス			付表１	
			訪問型サービスＡ				
		通所型サービス	介護予防通所介護相当サービス			付表２	
			通所型サービスＡ				
申請書担当者		連　絡　先		

備考
１ 「法人の種別」欄は，「社会福祉法人」，「医療法人」，「一般社団法人」，「一般財団法人」等の別を記入すること。 
２ 「法人の所轄庁」欄は，申請者が許可法人である場合に，その主務官庁の名称を記入すること。 
３ 「実施事業」欄は，今回の更新申請に係るもの及び既に指定等を受けているものについて，該当する欄に○を記入すること。 
４ 「既に受けている指定の有効期間満了日」欄は，更新を受けようとする事業所及び同一所在地にある指定事業所の指定の有効期間満了日を記入すること。