様式第７号(第6条の1関係）
変　更　届　出　書
令和　　年　　月　　日
白鷹町長　様
所在地
事業者名称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　㊞

指定を受けた内容を変更しましたので、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
		介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所	名称		
	所在地	（〒　　　　-　　　　　　）	
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）	
２	事業所の所在地		
３	事業者（申請者）の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	定款・寄付行為等及びその登記事項証明書・条例等（当該事業に該当するものに限る。）		
７	事業所の建物の構造概要及び平面図		
		（変更後）	
８	事業所の管理者の名前、生年月日及び住所		
９	サービス提供責任者（訪問事業責任者）の氏名、生年月日及び住所		
１０	運営規定		
１１	役員の氏名、生年月日及び住所		
１２	介護予防・生活支援サービス費の請求に関する事項		
１３	その他の事項		
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
届出書担当者		連絡先		
該当項目番号に○印を付すこと。
変更内容が分かる書類を添付してください。