様式第８号(第6条の2関係）
廃止・休止・再開届出書

令和　　年　　月　　日

白鷹町長　様

所在地
事業者名称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　㊞

次のとおり事業所の廃止（休止・再開）をしたので届け出ます。

		介護保険事業所番号											
廃止（休止・再開）する事業所	名称		
	所在地	（〒　　　　-　　　　　　）	
サービスの種類		
廃止・休止・再開の別	廃止　　　・　　　休止　　　・　　　再開	
廃止・休止・再開する年月日	年　　　　月　　　　日	
廃止・休止・再開する理由		
（廃止・休止届出のみ）		
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置		
（休止届出のみ）	年　　　　月　　　　日～　　　　　年　　　　月　　　　日	
休止予定期間		
届出書担当者		連絡先		

　　廃止・休止・再開する日の１月前までに届け出ること。